Estudios Evangélicos

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Una revisión al concepto de salud

Lo que sugerimos es que una de las razones de la crisis actual en la calidad de nuestra salud radica en cómo la medicina contemporánea “visualiza” la salud a través de un modelo biomédico.

De acuerdo con algunas mediciones, nuestra salud parecería estar más robusta de lo que nunca ha estado[1]. ¿No ha sido responsable la medicina contemporánea de los “milagros” modernos, como la cirugía de transplante de corazón y el manejo de la leucemia infantil? ¿No ha aumentado enormemente la longevidad promedio de la vida de las personas en las últimas generaciones?[2]

 

Tales apariencias, no obstante, pueden ser engañosas. En efecto, existe una creciente crisis en la calidad de nuestra salud[3].  Consideremos sólo un ejemplo que es ampliamente discutido: la obesidad se ha vuelto tan prevaleciente en Estados Unidos, especialmente entre niños y jóvenes, que debe considerarse una epidemia[4].

 

Lo que sugerimos es que una de las razones de la crisis actual en la calidad de nuestra salud radica en cómo la medicina contemporánea “visualiza” la salud a través de un modelo biomédico. El paciente es reducido a una máquina en funcionamiento, a un complejo golem hecho de sus estructuras anatómicas y componentes moleculares. Y el foco del cuidado médico se transforma en el tratamiento de la enfermedad, la reparación de una pieza corporal que no funciona o está rota. En el modelo biomédico, la salud no es un estado de la persona completa que debe ser alcanzado y fortalecido; es simplemente un estado “predeterminado”.

 

Más adelante examinaremos algunos intentos actuales de humanizar la medicina moderna mediante un replanteamiento de la salud en términos más positivos como un estado de bienestar y totalidad. Pero primero revisemos de más cerca el modelo biomédico tradicional de medicina.

 

La ausencia de enfermedad

 

El modelo biomédico de medicina, el cual subyace a las prácticas de la mayoría de los profesionales médicos actuales, define la salud en términos negativos. La salud es simplemente la ausencia de una entidad enferma (como un tumor canceroso), o la ausencia de la expresión de un estado de enfermedad o sus síntomas detectables (como la fuerte tos de la neumonía). Según la primera definición de la vigésimo sexta edición del Stedman’s Medical Dictionary,  salud es “el estado del organismo cuando funciona sin evidencia de enfermedad o anormalidad”[5].

 

En este y muchos otros diccionarios médicos, incluso la salud mental se incluye dentro de esta definición negativa de salud. Así, la trigésimo séptima edición del Black’s Medical Dictionary afirma que la “buena salud puede definirse como el logro y mantención del más alto estado de vigor mental y corporal de que un individuo cualquiera es capaz”[6]. Como reclama George Engel, “el dogma biomédico requiere que toda enfermedad, incluyendo la enfermedad ‘mental’, sea conceptualizada en términos del desorden de los mecanismos físicos subyacentes”[7]. De este modo, la noción de salud, tanto física como mental, tradicional y predominantemente es definida como la ausencia de enfermedad. Se reduce al estado “predeterminado” del cuerpo material —el organismo físico funcionando sin daño ni debilitamiento.

 

Christopher Boorse, un prominente impulsor de este modelo biomédico, distingue entre dos definiciones de salud. La primera definición (la más ideal y teórica) es que la salud es la ausencia de enfermedad, donde la enfermedad opera en un nivel inferior en relación a un “diseño de la especie” óptimo, o el punto final de la evolución biológica. Según esta definición, la salud es el “funcionamiento normal, donde lo normal es estadístico, y las funciones son biológicas”. Esta noción teórica es un concepto libre de valores, porque solo se basa en hechos biológicos. La segunda definición de Boorse de salud es “en general la ausencia de cualquier enfermedad tratable” (cursiva agregada). Con todo, él piensa que esta segunda noción, al ser práctica y cargada de valores, es inadecuada para desarrollar un concepto sólido de salud[8].

 

Boorse desarrolla la primera definición, la descripción teórica o funcional de la salud, basada en la idea de Aristóteles de la teleología y la moderna noción de dirección con objetivo. “Lo normal es lo natural”, lo que para él significa que la salud no se basa en algún valor personal o social, y así no es un concepto normativo. “La salud en un miembro de la clase de referencia [es decir, la especie] es la capacidad funcional normal: la disposición de cada parte interna de realizar todas sus funciones normales en ocasiones típicas con una eficacia al menos típica”. Un individuo saludable se conforma al diseño de su especie y normal funcionamiento; funciona “del modo en que debería” en términos de su fisiología o la operación de sus partes[9].

 

Más recientemente Boorse ha distinguido “grados de salud” al trazar las distinciones entre estar bien y estar enfermo; terapéuticamente anormal y normal; anormal y normal según diagnóstico; patológica y teóricamente normal; y salud sub-óptima y positiva. A pesar de esta proliferación de categorías, la idea básica de salud sigue siendo la misma descripción negativa: es la ausencia de enfermedad. Por ejemplo, la última categoría, la salud positiva, la define como “excelente salud más allá del ya utópico objetivo de completa normalidad”; es el funcionamiento de una parte del cuerpo mucho mejor de lo esperado para la especie[10].

 

Cuando la típica doctora moderna define la salud como ausencia de enfermedad, ella va a tratar el estado de enfermedad de su paciente y, dada la visión clínica restrictiva, usualmente solo va a tratar la parte enferma de su paciente. Su práctica médica va a ignorar a la persona entera, especialmente el contexto socioeconómico o cultural en que el paciente vive[11]. Además, ella va a ignorar u obviar las dimensiones positivas de la salud que son proactivas por naturaleza, como el ejercicio y la adecuada nutrición. Ella va a relegar las instrucciones y el cuidado de estos factores a otros profesionales de la salud, y puede que no exprese más preocupación por el bienestar del paciente.

 

La actual noción de salud es demasiado miope: aborda el mejoramiento de la enfermedad y no se preocupa de promover el bienestar o totalidad. En otras palabras, es básicamente inhumana porque no incentiva el desarrollo del pleno potencial del paciente en relación con la salud. No es de extrañar, entonces, que muchos intentos recientes por humanizar el modelo biomédico de medicina han conducido a nociones más expansivas de salud en términos de bienestar y totalidad.

 

Hacia un concepto de bienestar y totalidad

 

Esta clásica y bastante citada definición de salud en términos de bienestar se encuentra en el preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946): “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”[12]. Al igual que otras nociones más expansivas de salud como bienestar y totalidad que discutiremos más adelante, ésta es de naturaleza normativa[13]. En otras palabras, la definición de salud de la OMS incluye el objetivo de realizarse como ser humano.

 

Dado que la noción de bienestar supone un juicio de valor respecto a la realización humana, la correspondencia entre salud y bienestar no es exacta: “El sentido de bienestar está frecuentemente correlacionado con lo que entendemos por salud, pero la correlación no es alta”[14], indica el médico y ahora filósofo Lester King. “Un sentido de bienestar ciertamente no excluye la presencia de enfermedad, mientras que la ausencia de tales sentimientos subjetivos no indica enfermedad”. Eso significa que un paciente puede sufrir de una enfermedad debilitante pero aún así tener un sentido general de bienestar y totalidad debido a aquello que el paciente valora en términos de una vida con significado y realización.

 

¿Qué norma, entonces, de “bienestar físico, mental y social” podría constituir el significado de salud? Dado que las personas discrepan sobre lo que implica una vida con significado y realización, la definición de la OMS es incompleta y ambigua. ¿Deberíamos definir una vida realizada en términos estrechos según los valores particulares del paciente o el doctor, o de un modo más universal en términos de valores culturales compartidos o de bienes humanos comunes?

 

Algunos permitirían que el paciente eligiera libremente los valores que proporcionaran la norma para su bienestar. Sobre este modelo, Tristram Englehardt señala: “un ideal de autonomía regulativo dirige al doctor hacia el paciente como a la persona que sufre el mal, y como a la razón de toda preocupación y actividad”. Quienes practiquen la medicina ofrecerían opciones, y dejarían que el paciente, o su apoderado, decidiera qué tratamiento quiere recibir. Aunque Engelhardt apoyó esta postura en la década del setenta, tras convertirse en cristiano ortodoxo en los años noventa ha criticado de plano esta exaltación de la autonomía del paciente como si fuese el más alto valor[15].

 

Lester King, quien prefiere una norma compartida más amplia, recomienda que definamos el bienestar de acuerdo “a los ideales de la cultura, o a la norma estadística”[16]. Con esta postura, los doctores debieran prescribir el tratamiento basados en expectativas culturales. Para ver cómo el tratamiento puede aún variar ampliamente entre culturas, considérese la actual práctica de la cirugía plástica. Como señala Christopher Boorse, a menudo una operación no es requerida para mantener el funcionamiento eficaz del cuerpo, sino que se elige en base a ideales culturales de belleza con el propósito de fortalecer el bienestar general de un paciente.

 

Otros, como la filósofa Caroline Whitbeck, piensan que la norma de bienestar debiera ser compatible entre las culturas y basada en las capacidades humanas comunes. Según Whitbeck, “la salud, más que ser algo que le ocurre a una persona o deja de ocurrirle del modo en que las enfermedades y daños ocurren, es más bien la capacidad de actuar o participar de forma autónoma y efectiva en un amplio rango de actividades”[17]. La “capacidad de actuar” va más allá de las capacidades del cuerpo; implica la formación de intenciones y la consecución de objetivos personales. De este modo, existen varios componentes en la noción de salud o bienestar de Whitbeck. El primero es la buena condición física de las capacidades funcionales, especialmente en términos de evitar la enfermedad. El segundo es la totalidad, en que las capacidades intencionales se integran con la buena disposición física. Estos dos últimos componentes incluyen “tener una perspectiva generalmente realista de las situaciones, y tener la capacidad de descargar los sentimientos negativos”[18].

 

Los psicólogos Carol Ryff y Burton Singer propugnan una noción aún más rica y más universal de salud y bienestar humanos. Primero, sostienen que la salud es fundamentalmente una cuestión filosófica y no médica. Para tales fines, examinan “los bienes” necesarios para vivir una vida buena. En segundo lugar, señalan que la mente y el cuerpo están íntimamente conectados y se influencian mutuamente, especialmente en lo referente a salud y bienestar. Su principio final es que “la salud humana positiva se construye mejor como un proceso dinámico multifuncional, más que un estado final discreto”. Es decir, el bienestar humano es en definitiva una cuestión de compromiso con vivir, incluyendo la expresión de un amplio espectro de potencialidades humanas: intelectuales, sociales, emocionales, y físicas”[19]. Ryff y Singer identifican cuatro características esenciales de la salud humana positiva: “a) llevar una vida con propósito, lo que se materializa en proyectos y búsquedas que otorguen dignidad y significado a la existencia diaria; b) poseer una conexión de calidad con los demás, como tener relaciones interpersonales cálidas, confiables y afectivas, y un sentido de pertenencia; c) poseer autoestima, caracterizada por cualidades como la aceptación y el respeto de sí mismo; y d) experimentar maestría, como sentimientos de eficiencia y control”[20].

 

Contribuciones de la teología

 

La teología cristiana tiene mucho que aportar en la definición de salud. Después de todo, el profeta Jeremías retrata a Dios como el restaurador de la salud, donde eso incluye la restauración de la comunidad y la relación con Dios (Jr 30:17). Y Lucas no solo describe a Jesús como sanador y doctor de los pecadores (Lc 5:31), sino que además retrata a sus discípulos sanando a los enfermos “en el nombre de Jesucristo de Nazaret” (Hch 4:10, refiriéndose al milagro realizado por Pedro y Juan en 3:1-16).

 

Revisaremos aquí solo dos posturas desarrolladas por teólogos. En sus ensayos coleccionados en The Meaning of Health, Paul Tillich (1886-1965) sustenta una concepción de salud que incluye las múltiples dimensiones de la existencia humana[21]. Para Tillich, la salud es un concepto existencial mediante el cual las personas intentan encontrar un sentido a sus vidas, particularmente cuando éstas se hallan amenazadas por la enfermedad. Rechazando la tradicional visión dualista de la naturaleza humana mente-cuerpo, él concibe al ser humano como “una unidad multidimensional” de sus aspectos físicos o mecánicos, químicos, biológicos, psicológicos, mentales o espirituales, e históricos. Tillich define la salud como un perfeccionamiento en cada una de estas seis dimensiones, y una adecuada integración de ellas de modo que cada una esté presente en cualquier otra dimensión.

 

John Wesley (1703-1791), el fundador del Metodismo, articula una comprensión bíblica de la salud como una totalidad manifestada en la unión del cuerpo, mente y alma de una persona. Él predicó que la salud como una totalidad se basa en la unidad y paz de la creación original; pero cuando intervino el pecado, el resultado fue enfermedad y muerte. El punto de la “medicina, o arte de sanar” es, entonces, restablecer la totalidad de una persona y mantenerla.

 

Para ese propósito, Wesley publicó un célebre libro sobre medicina, Medicina primitiva (1747), que tuvo muchas ediciones y fue ampliamente usado. En éste, Wesley proporciona una serie de guías prácticas, extraídas de la obra del Dr. George Cheyne A Book of Health and Life (Libro de salud y vida), para mantener la salud mediante el ejercicio, la nutrición, el sueño, e incluso la oración. Wesley enfatiza tres temas: 1) preservar el “cuerpo en buen estado”, que es el funcionamiento mecánico propio del cuerpo; 2) fomentar la “consonancia” entre los procesos corporales que se influencian mutuamente (como las pasiones correctamente ordenadas, o las emociones, que pueden prevenir enfermedades); y 3) el “poder sanador de la naturaleza”, mediante el cual se puede recobrar la totalidad[22]. La rica comprensión de Wesley de la salud como totalidad se hace evidente en el segundo tema, la integración de la dimensión espiritual, emocional y física de la personas. “Las pasiones ejercen sobre la salud una influencia superior a lo que la mayoría de las personas advierte”, escribió Wesley en el prefacio a Medicina primitiva. “Toda pasión violenta y repentina dispone a las personas, o verdaderamente las arroja a agudas enfermedades. Las pasiones lentas y permanentes, como la aflicción y el amor desesperado, acarrean enfermedades crónicas. Si la pasión, la causa de la enfermedad, no es calmada, en vano se aplica la medicina”. El correctivo para las pasiones desordenadas es “el amor de Dios”, que “previene efectivamente todos los desordenes corporales que la pasión introduce, al mantener las pasiones mismas dentro de sus debidos márgenes; y mediante el gozo inefable, y la perfecta y serena quietud y tranquilidad que otorga a la mente; este amor se transforma en el más poderoso de todos los medios para la salud y larga vida”.

 

 

Conclusión

 

Si un paciente fuera meramente una máquina corpórea reductible a varias piezas corporales separadas, entonces la salud consistiría simplemente en la ausencia de enfermedad o de cualquier pieza en mal estado que obstaculizara el funcionamiento eficaz del cuerpo. No obstante, dado que un paciente es una persona que lucha por encontrar sentido en el mundo, entonces, aparte de cualquier disfunción biológica o física, los pacientes siempre experimentan los malignos efectos de su enfermedad, o la angustia existencial a ella asociada. Es por ello que la salud implica más que la ausencia de enfermedad. Incluye el bienestar general o totalidad de la persona. De hecho, el término health (salud), en inglés, proviene de hāl, palabra del inglés antiguo para “totalidad”.

 

No es de sorprender que haya una crisis del cuidado en la moderna medicina, dado su reductiva comprensión de la salud. Los pacientes no son máquinas corpóreas, sino personas con inquietudes y temores acerca de su existencia física, mental y espiritual. Cualquier noción adecuada de salud debe incluir una descripción de bienestar y totalidad que tenga en consideración estas inquietudes y temores.


[1] Copyright del Center for Christian Ethics, Baylor University para el original y la traducción. Traducción de Elvis Castro. Traducido y publicado con autorización del Center for Christian Ethics.

[2] James Le Fanu hace una crónica de los sorprendentes éxitos de la medicina posterior a la Segunda Guerra Mundial en The Rise and Fall of Modern Medicine (Esplendor y caída de la medicina moderna), New York: Carroll & Graf, 2002. Para una revisión reciente de la longevidad humana, véase Kaare Christense y James W. Vaupel, “Determinants of Longevity: Genetic, Enviromental and Medical Factors”, en Journal of Internal Medicine 240 (1996), 333-341.

[3] Ewan B. Ferlie y Stephen M. Shortell, “Improving the Quality of Health Care in the United Kingdom and the United States”, en el trimestral Milbank Quarterly 79:2 (2001), 281-315.

[4] Richard S. Strauss y Harold A. Pollack, “Epidemic Increase in Childhood Overweight, 1986-1998”  en el Journal of the American Medical Association 286:22 (12  de diciembre de 2001), 2845-2848.

[5] Thomas L. Stedman, Stedman’s Medical Dictionary, 26a edición, Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1995, 764.

[6] Gordon Macpherson, ed., Black’s Medical Dictionary, 37a edición, Londres: A&C Black, 1992, 265.

[7] George L. Engel, “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”, en la revista Science 196:4286 (8 de abril de 1977), 196-136, aquí citada 130.

[8] Christopher Boorse, “Health as a Theoretical Concept”, en Philosophy of Science 44 (1977), 542-573, aquí citada 542. Aunque sostiene que la salud es un concepto libre de valores en términos de la medicina “central”, ahora concede que los valores sociales desempeñan un importante rol en la medicina “periférica”, como la cirugía estética. Véase su “Concepts of Health”, en Donald van de Veer y Tom Regan, eds., Health Care Ethics: An Introduction (Ética de la salud: una introducción), Filadelfia, PA: Temple University Press, 1987, 359-393.

En “Health as Theoretical Concept”, Boorse explora otras dos nociones de “salud positiva”, que es más que la ausencia de enfermedad. Ejemplos de la primera noción son la prevención de la enfermedad y el mantenimiento de la salud. Boorse sin embargo aduce que definir la salud como prevención y mantenimiento no difiere fundamentalmente de definir la salud como ausencia de enfermedad, ya que lo que se previene es una enfermedad o lo que se mantiene es la ausencia de enfermedad. Según una segunda noción de salud positiva, “los doctores y trabajadores de la salud mental deberían apoyar activamente a los individuos, o las comunidades, en la maximización de su calidad de vida y el desarrollo de su pleno potencial humano” (568). Para Boorse, esta es una genuinamente positiva noción de salud ya que implica un reforzamiento de la función o “excelencia funcional”, la cual la comunidad médica no descubre pero puede defender.

[9] Boorse, “Health as Theoretical Concept”, 554, 555, y 562.

[10] Boorse, “Concepts of Health”, 366.

[11] Engel, op. cit.

[12] La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946) está disponible en la red en http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/SP/constitucion-sp.pdf (revisado8 de enero de 2010).

[13] Tristram Engelhardt aclara que “salud” y “bienestar” son conceptos normativos que, como el dinero y la reputación, designan bienes externos más bien que bienes morales. “Aunque la salud es buena, y aunque pueda ser moralmente loable tratar de tener buena salud y mejorar la salud de los demás”, escribe Engelhardt, “aun así, en circunstancias ordinarias, la falta de salud es una desgracia, no una fechoría”. Así, no culpamos a un paciente por la pérdida accidental de salud, sino que simpatizamos con él por la pérdida de dicho bien. Véase H. Tristram Engelhardt, Jr., “The Concepts of Health and Disease”, en H. Tristram Engelhardt, Jr., y Stuart. F. Spicker, eds., Evaluation y Explanation in the Biomedical Sciences (Evaluación y explicación en las ciencias biomédicas), Dordrecht, Holanda: Reidel, 1975, 125-141, aquí citado de 125.

[14] Lester S. King, “What is Disease?”, en Philosophy of Science 21:3 (julio de 1954), 193-203, aquí citado de 196.

[15] Tristram Engelhardt defendió esta postura en “Is There a Philosophy of Medicine?”, PSA 1976 2 (1977), 94-108, aquí citado de 139. Él la critica en artículos recientes y en The foundations of Christian Bioethics (Fundamentos de bioética cristiana), Lisse, Holanda: Swets & Zeitlinger Publishers, 2000. No obstante, sigue siendo una perspectiva dominante entre los eticistas médicos.

[16] King, op. cit., 197.

[17] Caroline Whitbeck, “A Theory of Health”, en Arthur L. Coplan, H. Tristram Engelhardt, Jr., y James McCartney, eds., Concepts of Health and Disease: Interdisciplinary Perspectivas (Conceptos de salud y enfermedad: perspectivas interdisciplinarias), Londres: Addison-Wesley, 1981), 611-626, aquí citado de 616.

[18] Ibid., 620.

[19] Carol D. Ryff y Burton Singer, “The Contours of Positive Human Health”, en Psychological Inquiry 9:1 (1998), 1-28, aquí citado de 2.

[20] Carol D. Ryff y Burton Singer, “Human Health: New Directions for the Next Millenium”, en Psychological Inquiry 9:1 (1998), 69-85, aquí citado de 69.

[21] Paul Tillich, The Meaning of Health, Essays in Existencialism, Psychoanalysis, and Religion (El significado de la salud: ensayos sobre existencialismo, psicoanálisis y religión), editado por Perry LeFevre, Chicago, IL: Exploration Press, 1984.

[22] John Wesley, Primitive Physick: An Easy and Natural Method of Curing Most Diseases (Medicina primitiva: un método fácil y natural para curar la mayoría de las enfermedades), Library of Methodist Classics, Nashville, TN: United Methodist Publishing House, 1992. Para una útil revisión de las posturas de Wesley, véase Philip W. Ott, “John Wesley on Health as Wholeness”, en Journal of Religion and Health 30:1 (marzo de 1991), 43-47.

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